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　　中藥不合理應用普遍存在

　　“六七十年代，我們醫院的大黃(庶蟲)蟲丸一年才能用去一箱(100盒)，可現在一年要用三四十箱，這單純是因為病人人數增多嗎？”北京積水潭醫院中藥房主任翟勝利介紹，大黃(庶蟲)蟲丸是一種治療婦科閉經的破血藥，其破血作用非常強，不能給妊娠婦女使用，否則會致流產，一般使用不當也會造成大出血。目前臨床上擴大了大黃(庶蟲)蟲丸的治療范圍，將其用于治療子宮肌瘤、乳腺增生，這些用法是否合理、安全，值得商榷。

　　北京中醫藥學會秘書長高丹楓表示，雖然沒有大規模的數據支持，但從臨床反映的信息來看，目前中藥不合理應用的現象十分普遍，已經到了非重視不可的程度，否則不僅會使中藥這一中華民族的瑰寶蒙塵，還會最終影響患者的用藥安全。

　　目前，對于中藥不合理應用的情況到底如何，沒有全國性的大型專項調查結論來提供證據，但不少醫院都進行了小范圍的調查，并提請臨床重視。在北京中醫藥學會日前舉辦的相關培訓上，北京友誼醫院副主任藥師鐘萌介紹，該院2005～2006年度的統計顯示，該院共有中成藥320種，其中不良事件涉及品種78種，占24%，除患者體質因素、藥物本身的因素外，不合理用藥是不良事件發生的原因之一。

　　鐘萌介紹，從相關的文獻調查來看，中藥的不合理應用主要表現在以下幾個方面：一是沒掌握適應證，盲目地按病名或癥狀用藥而出錯，如熊膽眼藥水本是治療結膜炎的，卻用于治療白內障。二是不按照說明書用藥，沒有注意到說明書中的注意事項，如將有妊娠禁忌的七厘散、大黃(庶蟲)蟲丸等用于孕婦。三是對于中醫基本理論不了解，導致用錯藥，如臨床用量非常大的左歸丸、生脈飲、坤寶丸等，實際上不應該用于感冒，但許多醫生沒有注意到這個問題。四是超劑量用藥和延長用藥時間，如云南白藥的成人一次用量0.2～0.3克，但臨床用量有許多都超過0.5克，引起頭暈、惡心嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷，甚至造成腎衰。在“龍膽瀉肝丸”事件中，國外也出現了把龍膽瀉肝丸作為減肥藥物長期使用的報道。

　　鐘萌強調，據文獻報道，同時接受7種～8種藥物的患者，不良反應發生率為7%～10%，而總劑數超過11種時，則不良反應的發生率增加3倍。這種現象于中藥同樣存在，如新癀片、銀黃顆粒和清熱解毒口服液同用，桂枝茯苓膠囊與丹莪婦康煎膏同用，益膽片和膽康膠囊同用等均會導致不良反應，這些都是近年來在臨床中發現的。

　　另外，近年來，中西藥聯合應用較為普遍，也常常出現不合理的合用，導致不良事件的發生。如安神補心膠囊不能和西藥溴化物及碘化物同用，否則導致藥源性腸炎，不宜與氨基糖苷、大環內酯類抗菌藥合用，否則導致抗菌藥抗菌作用降低。

　　西醫大夫的中藥知識亟待提高

　　對于導致中藥不合理應用的原因，高丹楓表示，除患者要求和個別醫生因經濟利益的驅使開了一些不合理的藥物外，最主要的原因是除湯劑外，絕大多數的中成藥和中藥注射劑是由缺乏中醫藥知識的西醫師開出的。

　　的中成藥處方進行了分析，發現其中有3619張處方是西醫師開具的，是中醫師處方的3倍。而且，這些西醫大夫開具的中成藥處方中存在明顯的不合理用藥問題，主要有同類藥物多種并開、大處方重復開藥、診斷與用藥不符、藥物之間有拮抗作用及處方質量等五個方面的問題。

　　張學智表達了同樣的看法，他在工作中發現，北京大學第一醫院絕大部分的中藥是西醫師開出的。在參與一些西醫科室會診的過程中他發現，西醫大夫由于對中藥辨證用藥的知識不了解或者片面地認為中藥作用緩、不良反應少而對病給藥、盲目重復用藥或者加大用藥劑量。這種現象在品種繁多的心腦血管類中藥中尤為突出。如川芎嗪，說明書要求的劑量是20毫升，而他曾經看到有人加大劑量至100毫升。而且，有的時候會給同一名患者同時使用二三種功能相近的活血化瘀中藥注射劑。

　　目前，這一情況已經得到了有關部門的重視。2006年12月，在北京市衛生局、北京市中醫管理局的要求下，北京中醫藥學會啟動“西醫執業醫師合理、規范使用中成藥專項繼續教育”工作，并將之作為北京市中醫管理局、北京市衛生局2006～2007年度繼續教育工作的一項重要內容。目前，首批針對西醫兒科醫師的培訓已經完成。

　　臨床處方須嚴格審核

　　鐘萌認為，除加強培訓外，規范臨床處方對于解決中藥的不合理應用問題至關重要。對此，衛生部發布的《處方管理辦法》有明確規定：醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則；藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名，除特殊情況外，應當注明臨床診斷；醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方；醫療機構應當根據本機構性質、功能、任務，制定藥品處方集。

　　鐘萌同時指出，按照《處方管理辦法》，除對醫生的處方進行規范外，藥師也可在中藥的合理應用中發揮更大的作用。如由具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。另外，藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。藥師在審核處方后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。當藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤時，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。

　　另外，醫療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。

　　中藥臨床用藥研究待加強

　　“雖然我是一家三甲醫院的中西醫結合科主任，但對于一些中藥新品種在臨床應用中可能出現的安全性問題也知之甚少，更別說西醫大夫了。這不是因為大夫不學習，而是我們國家目前有關中藥安全性的研究不足所造成的。”張學智對記者說。

　　最近，廣東省中醫院的王奇等人承擔了“國家食品藥品監督管理局藥品評價中心《國家基本藥物目錄》中藥注射劑類藥??物目錄》中中藥注射劑及其同品種不同劑型的藥品共72個。結果顯示，72個藥品中有5個未檢索到文獻，17個無臨床治療性文獻，這說明中藥上市后的安全性研究不足。另外，從現有的文獻研究來看，不良反應報告不規范、未進行不良反應因果關系判斷、無前瞻性研究的現象經常存在，因而無法獲得不良反應發生率。介紹，近年來，我國有關部門組織實施了“雙黃連注射劑的安全性研究”、“葛根素注射液安全性評價”和“馬兜鈴酸的安全性文獻評價”等中藥安全性研究。但從總體來看，我國中藥安全性的評價與研究尚處于初級階段，病例報告和文獻綜述較多，科學評述和深入的流行病學研究很少，特別是比較科學的上市后臨床再評價的研究較少，缺少針對中醫藥特點的中藥不良反應研究，沒有真正符合中國國情的不良反應評價方法，未能就中藥不良反應的發生原因、發病機制、臨床表現、防治措施等作出系統的整理和研究。

　　翟勝利也表示，目前亟待展開中藥