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中華醫學會中華中醫藥學會

【按語】中華醫學會和中華中醫藥學會接受衛生部與國家中醫藥管理局的委托，組織有關專家撰寫了《傳染性非典型肺炎(SARS)診療方案》，現予以登載。

本診療方案包括病原學、流行病學、發病機制、病理改變、實驗室檢查、影像學檢查、臨床特征、臨床分期、診斷及鑒別診斷、治療原則、恢復期患者的追蹤和處理、兒童SARS的特點及診療注意事項、預防與控制和主要參考文獻。本診療方案的通訊作者為中國工程院院士、中華醫學會呼吸病學分會主任委員、《中華結核和呼吸雜志》總編輯、廣州呼吸疾病研究所所長鐘南山教授。

中華醫學會中華中醫藥學會

2003年9月30日

序

自2002年11月廣東地區出現首例傳染性非典型肺炎（嚴重急性呼吸綜合征，SARS）、繼之國內出現疫情以來，我國和世界各國從事基礎醫學、臨床醫學和預防醫學研究的科技工作者在SARS的病原學、流行病學、診斷、治療及預防方面做了大量工作并取得了可喜的進展。衛生部曾于2003年4月制定了《傳染性非典型肺炎臨床診斷標準（試行）》和《傳染性非典型肺炎推薦治療方案》，該診斷標準和治療方案當時在指導我國各地防治SARS方面起到了重要作用。為總結近一時期我國在SARS防治研究方面取得的經驗，也為今冬明春SARS疫情可能重現做充分的準備，衛生部和國家中醫藥管理局委托中華醫學會與中華中醫藥學會組織有關專家在原診療方案的基礎上，撰寫了《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案》。本方案從病原學、流行病學、病理學、實驗室檢查、影像學檢查及臨床等方面進行了闡述，重點放在SARS的診斷和治療。

本方案有以下特點。

1盡可能根據循證醫學研究及回顧性研究的對比資料撰寫，使方案的科學性更強。

2有關SARS疑似診斷、臨床診斷及確定診斷的標準力爭嚴謹，避免過多的誤診。

3著重反映近一時期SARS研究的新進展，其中在診療方面，特別是治療方面，盡可能匯集專家的共識，而對臨床療效尚未肯定的防治手段不予推薦。

4重視患者疾病的全過程，包括出院后的隨診，尤其是患者出現的心理障礙及其防治。

SARS對于人類是一種全新的傳染病，目前對其傳染源、發病機制、早期診斷、針對性藥物治療及預防（特別是疫苗研制）還遠未闡明，因而本方案的內容不可避免存有缺陷甚至錯誤。我們希望通過全國醫務工作者和科技工作者的共同努力，對本方案提出修改與補充，使之日臻完善，從而對我國SARS的防治起到更切實際的指導作用。

(鐘南山)傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARSCoV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器系統的特殊肺炎，世界衛生組織（WHO）將其命名為嚴重急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）。臨床上以發熱、乏力、頭痛、肌肉關節酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影；實驗室檢查外周血白細胞計數正常或降低；抗菌藥物治療無效是其重要特征。重癥病例表現明顯的呼吸困難，并可迅速發展成為急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）。截至2003年8月7日，全球累計發病例數為8422例，依據報告病例計算的平均病死率達到了93%。

圖2SARS冠狀病毒的多形性（A、B為負染電鏡觀察結果，C、D為超薄切片電鏡觀察結果；B、D示病毒的多形性）病原學［112］

一、概述

2002年11月在我國廣東省部分地區悄然出現的SARS，在經歷了兩個多月的始發期后,擴散到我國內地24個省、自治區、直轄市。在全球共波及亞洲、美洲、歐洲等32個國家和地區。自2003年1月以來，SARS疫情引起了眾多中外科學家的關注。作為疫情的首發地，中國科學家在排除了大量常見病因后，將目光集中到“新病原”的尋找上。2003年3月17日，WHO建立了全球網絡實驗室，開始了SARS病原的聯合攻關。經過全球9個國家13個網絡實驗室的科學家從病毒形態學、分子生物學、血清學及動物實驗等多方面研究，4月16日WHO在日內瓦宣布，一種新的冠狀病毒是SARS的病原，并將其命名為SARS冠狀病毒。

經典冠狀病毒感染主要發生在冬春季節，廣泛分布于世界各地。該病毒包括三個群，第一、二群主要為哺乳動物冠狀病毒，第三群主要為禽類冠狀病毒。人冠狀病毒有兩個血清型（HCoV229E,HCoVOC43）,是人呼吸道感染的重要病原，人類20%的普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重的重要病因之一。基因組學研究結果表明，SARSCoV的基因與已知三個群經典冠狀病毒均不相同，第一群病毒血清可與SARSCoV反應，而SARS患者血清卻不能與已知的冠狀病毒反應。因此，作為一種新的冠狀病毒，SARSCoV可被歸為第四群（圖1）。

圖1根據RNA多聚酶基因得到的冠狀病毒進化樹

二、形態結構

SARSCoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為60～120nm，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起，長約20nm或更長，基底窄，形似王冠，與經典冠狀病毒相似。病毒的形態發生過程較長而復雜，成熟病毒呈圓球形、橢圓形，成熟的和未成熟的病毒體在大小和形態上都有很大差異，可以出現很多古怪的形態，如腎形、鼓槌形、馬蹄形、鈴鐺形等（圖2），很容易與細胞器混淆。在大小上，病毒顆粒從開始的400nm減小到成熟后期的60～120nm。在患者尸體解剖標本切片中也可見到形態多樣的病毒顆粒。

三、生物學特性

病毒在細胞質內增殖，由RNA基因編碼的多聚酶利用細胞材料進行RNA復制和蛋白合成，組裝成新病毒并出芽分泌到細胞外。與以往發現的冠狀病毒不同，利用VeroE6或Vero（綠猴腎細胞）細胞很容易對SARSCoV進行分離培圖3SARS冠狀病毒的基因組結構示意圖

養,病毒在37℃條件下生長良好，細胞感染24小時即可出現病變，可用空斑進行病毒滴定，早期分離株的培養滴度一般可達1×106pfu/ml左右。在RD（人橫紋肌腫瘤細胞）、MDCK（狗腎細胞）、293（人胚腎細胞）、2BS（人胚肺細胞）等細胞系上也可以培養，但滴度較低。

室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活5天以上，在血液中可存活約15天，在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復印紙等多種物體表面均可存活2~3天。

病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加熱90分鐘、75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。

病毒對有機溶劑敏感，乙醚4℃條件下作用24小時可完全滅活病毒，75%乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒。

四、分子生物學特點

病毒基因組為單股正鏈RNA，由大約30000個核苷酸組成，與經典冠狀病毒僅有約60%同源性，但基因組的組織形式與其他冠狀病毒相似。基因組從5′到3′端依次為：5′多聚酶SEMN3′。5′端有甲基化帽子結構，其后是72個核苷酸的引導序列。基因組RNA約2/3為開放閱讀框架（ORF）1a/1b，編碼RNA多聚酶（Rep），該蛋白直接從基因組RNA翻譯，形成多蛋白前體，后者進一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割，主要負責病毒的轉錄和復制。Rep的下游有4個ORF，分別編碼S、E、M和N四種結構蛋白，它們從亞基因組mRNA中翻譯，亞基因組mRNA以不連續轉錄的機制合成，其轉錄由轉錄調控序列（TRS）啟始，后者的保守序列為AAACGAAC。基因組3′端有polyA尾（圖3）。

病毒包膜為雙層脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣殼E蛋白。M糖蛋白與其他冠狀病毒糖蛋白不同，僅有短的氨基末端結構域暴露于病毒包膜的外面。長而彎曲的螺旋狀核衣殼結構由單一分子的基因組RNA、多分子的堿性N蛋白以及M蛋白的羧基末端組成。病毒的模擬結構如圖4所示。S蛋白負責細胞的黏附、膜融合及誘導中和抗體，相對分子質量大約150000~180000，包括胞外域、跨膜結構域以及短羧基末端的胞質結構域。在經典冠狀病毒中，E蛋白和M蛋白可能組成最小的裝配單位，E蛋白對病毒的組裝發揮關鍵作用，M蛋白對于病毒核心的穩定發揮重要作用。與其他冠狀病毒不同的是，在S和E之間（X1274aa，X2154aa）以及M和N（X363aa，X4122aa，X584aa）之間有多于50個氨基酸的多肽潛在編碼序列，M和N之間還有少于50個氨基酸的多肽潛在編碼序列。同源性搜索結果表明，這些潛在多肽與任何其他蛋白都沒有序列的相似性。

圖4SARS冠狀病毒的結構示意圖

目前，國內外科學家已經報道了多株SARSCoV的全基因組序列，發現其變異程度不高，來自新加坡4株、加拿大1株、美國1株、我國香港2株、北京4株和廣東1株共13個毒株中發現了129處變異。根據其進化樹，可以將目前的流行株分為兩個基因組：一組包括我國北京4個毒株（BJ01~BJ04）、廣州1株(GZ01)和香港中文大學測定的1個毒株(CUHK)，其他毒株屬于另外一組。分析病毒的變異特征，有可能為追蹤病毒來源提供線索。

五、免疫學特征

大多數情況下，SARSCoV感染時，人體免疫系統能夠激發體液免疫和細胞免疫反應并逐漸控制感染、清除病毒。有許多證據表明，SARSCoV可以直接侵犯免疫系統，導致患者淋巴細胞、白細胞減少和外周淋巴組織的病理